<p>Aşırı şişmanlık nedeniyle obezite cerrahisine karar veren hastaların önemli bir kısmında kafa karışıklığı yaratan sorunlardan birisi de acaba hangi ameliyat olmalıyım? Açıkçası bu konuda iyice bilgilenmek için tıp literatürüne çok iyi hakim olmanız lazım. Ama maalesef bu da oldukça uzun bir geçmişi olan obezite cerrahisini sizler tarafından yeterince ulaşılması ve zaman alması bakımından oldukça zor bir uğraşı. Ben size bugün hangi ameliyatı seçmeniz noktasında fikirlerimi ileteceğim. Ama her şeyden önce önümde birçok yayın var bu senenin raporları var. Gastrik bypass yani midenin küçültülüp bağırsakların kısaltıldığı ameliyatların oldukça azaldığını görüyoruz. Bütün cerrahlar hemen hemen terk ediyor bu ameliyatları, bypass ameliyatlarını. Ona karşın tüp mide ameliyatlarında büyük bir artış var. Ve yine bir tür baypas olan ise ılımlı bir azalış var. Ve tüp mide ameliyatlarında çok büyük bir artış var. Dediğimiz ameliyat niçin garstik bypass azalıyor? Ben bin dokuz yüz doksanlı yıllarda sonra gastrik bypass ameliyatlarına başladım. İlk ameliyatımı iki bin üç yılında bypass cerrahisini yapmıştım. Ondan önce mide kelepçesi yapıyordum ve mide kelepçesini o yıllarda terk ettim. Çünkü sadece hormonel etkileri olmayan bir ameliyattı. Yemek alımını kısıtlıyordu. Garstik bypass büyük bir devrim oldu. Gerçekten hastalara şeker hastalığı yüzde seksen oranında iyileşti. Yüksek tansiyonlar yüzde altmış oranında düzeldi. Ve belli bir tecrübeyi edindikten sonra da garstik bypass oldukça güvenilir bir ameliyat. Fakat garstik bypass hastaya ipotek getiren bir ameliyat. Nasıl yani? Çünkü biz mideyi küçültüp bağırsağı kısalttığımız için hayatının bütün evresi boyunca kalan mide ve bağırsaklara artık ağızdan endoskop yoluyla ulaşamıyoruz. Yani orada bir tümör vesaire bir herhangi bir şey geliştiği zaman göremiyoruz. Oradaki organları değerlendiremiyoruz. Veya safra kesesinden bir taş ana safra yoluna düştüğünde Koledoğa, ERCP yoluyla ağızdan girip onu taşı almamız mümkün olmuyor. Yani o yolu kapatmış oluyoruz. Bence gastrik bypassın en büyük handikapı o idi. Biz hastalara bu konuda yeterli bilgi versek de tabii hastaların kalan midesinin incelenmesinde de elimiz kolumuz bağlanıyordu. Ama o yıllarda garstik bypass çok iyi bir çözümdü. Ve biz bu ameliyatları yapmaya devam ettik. Son yıllar bence gastrik bypassın azalmasının en önemli nedenlerinden birisi az önce anlattığım konu dışında hastalar ilk beş yıl gastrik bypassla çok iyi kilo verip iyi mutlu yaşarken özellikle üçüncü yıldan itibaren ılımlı kilo alma kısıtlama etkisinin kaybolmasıyla ki bu genellikle mideyle bağırsağın birleştiği yerde bağırsak tarafının genişlemesi ayrıca da bağırsak la mide bileşen ağzın genişlemesi şeklinde oluyor. Mide genişlemiyor. İşte bu genişlemelerle ılımlı kilo alışları ve beşinci yıldan sonra yaklaşık olarak yüzde otuz ila kırk hastanın yine gastrit bypassta yeterince kilo verememesi gibi bir sonuçla karşılaşıyorum. Gastrik bypasın en önemli handikapı bu tür hastalara tekrar bir ameliyat veya müdahale yapmak ve tekrar bir tedavi etmekteki güçlük. Çünkü bu ameliyatı tekrar düzeltmek tüp mideye çevirmek veya gastrik bypası dövdüren dediğimiz ameliyata çevirmek oldukça zaman alıcı. Oldukça ameliyatın yandaş etkilerini, başta emboli olmak üzere arttırıcı bir etki. Yapıyor. Ve cerrahlar hastalarına o zaman elleri kolu bağlı olarak işte oraya küçültücü yani açıklığı küçültücü klipler atıyoruz. Veya koaglasyon yapıp daraltabiliyoruz. Ama bunlar yeterli olmuyor. Açıkçası gastrik baypasın günümüzdeki en önemli azalma nedeni ikinci ameliyat şans zor olması ve güç olması. İşte artan mesela tüp mide ameliyatında ise bu çok kolay. Yani ikinci bir ameliyat yapma imkanı çok çok daha kolay. Zaten ben hep diyorum obezite kronik bir hastalıktır. Ve obezitenin tedavisi yoktur. Aşırı obeziteyi kastediyorum. Yani vücut kitle endeksi kırkın üzerinde olan veya otuz beş üzerinde olup olan hastalarda. Dolayısıyla bu hastalarda elbette ki nüksler kaçınılmaz olarak yüzde yirmi beş, otuz hastada görülecektir. Nüks deyince de yani eski kilolarına dönme belki yüz seksen kiloysa yüz seksen dönmek değil ama yüz kırk yani ılımlı kilo almak da bir nüks nedenidir. Yani yüz yirmi kilosunuz, seksene düşmüşsünüz. Tekrar yirmi kilo vermiş olarak dolaşmakta başarısızlığı ifade eder. Yüz kilo dolaşmak da başarısızlığı ifade eder. Demek ki hastaların başarısında birçok faktör rol oynuyor. Gastrik baypasın azalma nedenlerinden bir diğeri ise tüp mideye göre daha çok vitamin eksikliği daha çok kalsiyum eksikliklerinin uzun dönemde sorun yaratması ve hastaların daha çok ilaç kullanımı gereksinimi duymasıdır. Ayrıca yine baypas olan hastalarda bu bağırsak dolaşması riskinin ve marjinal ülser dediğimiz risklerin olması bu delinme riskinin olması bir komplikasyon ihtimalinin hep hayat boyu hastanın üzerinde olması da önemli bir ipotek getirmesi bakımından sorun oluyor hastalara. Tüp mide ameliyatı ise bir defa yapımı daha o yüzden son yıllarda yapan cerrah sayısı çok arttı. Yani biz gastrik bypass döneminde Türkiye'de bu yapan dört beş cerrahiyken herhalde bugün neredeyse bütün cerrahlar tüp mide ameliyatını yapabilir noktasında görüyorlar kendilerini. tüp midenin en büyük sorunu ise çok yaygınlaştı. Büyük bir devrim oldu ama standart bir ameliyat değil. Yani siz tabii ameliyat olunca içinizi göremiyorsunuz ama bu ameliyatında birçok teknik ayrıntısı var. Özellikle aşırı kilolu hastalarda yemek mide kısmının çok yağlı olduğu hastalarda yağlara girip onları temizlemeden temizleyememe ve mideyi yeterince çıkaramama, tepe bölgesinin kalması, darlıklar olması, kaçaklar olması gibi sorunlar özellikle tecrübesiz ekiplerde çok daha fazla gözüküyor ve Türkiye'de kaçak oranı oldukça fazla. Kaçağa bağlı sorunlar oldukça fazla. Bunlar tabii çok hızlı bir ani yaygınlaşmayla orta yere çıkan sorunlar. Zaman düzelecektir. Tüp mide ameliyatının en büyük avantajı tabii ki kolay yapılır görülmesi ziyadesiyle. Hastaların da daha çok mutlu olması. Çünkü burada pilori koruyucu etkisi var. Diyoruz kısıtlayıcı etkisi. Çok az yemek yediğinde büyük bir basınçla hastalardan endorfin mide beyin salgısının çok artması. Ve hastaların hızla kilo vermesi çok çok daha hormonal değişikliklerin de anlaşılmasıyla birlikte şeker hastalığının çözülmesi bir garstik kadar etkin diyebileceğimiz özellikle erken dönemde metabolik etkilerin olması tüp mide ameliyatlarını garstik bypassların önüne geçirdi. Ben de gastrik bypass yapan bir cerrah olarak geçen sene sadece bir tane garstik bypass yaptım. Bir diyabetik hastama. Onun dışında gastrik bypası hemen hemen aşırı diyabetik olmayan veya çok ciddi yemek borusunun da reflü facide bağlı baret özefagusu olmayan hastalar dışında önermiyorum. İlk basamakta öneriyorum. Nüks olduğunda tüp mide nüksünde ise hastalarıma tüp mideyi tekrar düzeltici yani ikinci bir tüp mide ameliyatı ya da o zaman bir gastrik bypass ya da dediğimiz bir ameliyatı öneriyorum.</p>
<p>Biz yıllardır reflü hastalığıyla yaşıyoruz ve protonponpo inkürü denen asit düşürücü ilaçları içiyoruz. Bu ilaçlar tehlikeli mi? Ya da yan etkileri var mı? Çünkü zaman zaman gazetede, medyada bu konuda haberler çıkmakta. Ve hastalar bu konuda büyük endişeye kapılmakta. Bugün bilim dünyası ürettiği bilgiler geldiğimiz noktayı yani bu asit düşürücü ilaçlar açısından özetlemek gerekir ise ana problem bazı hastalıklar mideye ait özellikle mideden yemek borusuna kaçma hastalığı olan reflü hastalığının bir kısmında özellikle kapak açıklığı ya da mide fıtığı olan insanlarda bu asit düşürücü ilaçlar dolaylı tedavi sağlamakta. Yani siz asit düşürücü ilaç kullandığınız sürece midenin asidi yok olmakta ve bu asit yukarı kaçmamakta, kaçmadığı için de hastanın şikayetleri olmamakta. Tüm hastalığı olan insanların yaklaşık yüzde otuzunun hayat boyu bu ilacı ölünceye kadar kullanması gerekiyor. Çünkü ilaçları kestiği takdirde şikayetleri tekrar başlıyor. Sorun da buradan çıkıyor.</p>
<p>Hastalarımızın en büyük korkusu şişmanlık cerrahisinden ölüm korkusuyla ortaya çıkıyor. Çünkü gazete medya haberleri çok etkileyici olabiliyor. Bugün ülkemizde maalesef bir şekilde şişmanlık cerrahisinde çok hızlı bir ivme var. Cerrahi merkezler özellikle tüp mide dediğimiz mide küçültme ameliyatlarının çok aşırı yaygınlaşması nedeniyle biraz da kontrolsüz yaygınlaşması nedeniyle tecrübe eksikliği az olan merkezler ve cerrahlarda kaçak ve kaçak olasılığının yanı sıra, kaçakların tedavi edilememesine bağlı sorunlar gözükebiliyor. Yirmi beş yıllık meslek yaşantımda açıkçası obezite cerrahisi benim en güvenli olduğum, en sevdiğim alanlardan birisi. Hiç ölüm olayım olmadı. Tüm serim içerisinde de sadece bir kaçak vakası var. Onu da sorunsuz olarak tedavi ettim. Peki insanlar niçin korkuyor? Niçin ölüm korkusu ve kaçak korkusu bu kadar yaygın? Kabaca bir örnek vermek gerekirse Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği'nin yaptığı çalışmaya göre bu ameliyatlardan ölüm oranı binde bir. Yani kesesi ameliyatı kadar. Örneğin bir kalp ameliyatında ölüm oranı ise yüzde iki. Yani yüz kişiden iki ölü kişi ölüyor. Ama hiç kimse koroner bypass ameliyatına girerken ya işte hastamız ölüm olayı ne kadardır diye sorgulamıyor veya ölümü sorgulamıyor. Hemen bir örnek vereyim. Şişmanlık ameliyatı olan insanlarda kalp nedeniyle ölümler yüzde altmış oranında azalıyor. Yine elimde raporlar var. Hemen size buradan bilgiler vereyim. Şeker hastalığına ölüm oranları yüzde doksan oranında azalıyor. Bu Amerikan raporları. Kalp hastalıkları yanı sıra kansere bağlı ölümler yüzde altmış oranında azalıyor. Yani bu cerrahi ölüm oranı son derece düşük olduğu gibi diğer hastalıklarda da ölüm oranını düşürüyor. Bu çok önemli. Bu konuda çok sayıda çalışma var. En önemlisi de İsveç çalışması. İsveç'te yapılan bilimsel çalışmada ameliyat olanlarla olmayanlar karşılaştırıldığında ameliyat olanların on yıl daha fazla yaşadığı ortaya konmuş. Elbette ki bu verilere rağmen ortaya çıkan bir gerçek de yok değil. Hastaların doktor seçimine dikkat etmesi gerekiyor. Merkez seçimine dikkat etmesi gerekiyor. Orada da sorulacak olan soruları bizim kazandığımız Center Excel kriterlerinde aranmak gerekiyor. O da nedir? Bir, bu cerrah bu işi kaç yıldır yapıyor? Üç yıldır mı? Beş yıldır mı? On yıl yirmi yıldır mı? İdeali on yıl ve ötesi bir tecrübe. İkincisi her yıl tane yapıyor mu? Ve değişik ameliyatlar yapıyor mu? Tek ameliyatı mı yapıyor? Üçüncüsü, yaptığı ameliyatlarda geri kilo alımı olduğunda, darlık olduğunda onları tekrar ameliyat edip düzeltebiliyor mu? Kaçak olduğunda stent veyahut da laparoskopiyle girip revizyon, direnler, takma becerisi var mı? Böyle bir altyapısı olan hastanede yaşıyor mu? Çalışıyor mu? En önemlisi tomografisi. Veyahut gerekli radyolojik donanımı, bunlara müsait bir hastane mi? Onun ötesinde yeterli destek ekibi var mı? Diyetisyeniyle, psikoloğuyla, hasta koordinatörüyle. Takibe hastaların yeterli yapılıyor mu? Bütün bunlar sonuç olarak birleştiğinde bariatrik cerrahi sonuç da tecrübeli merkezlerde, safra kesesi ameliyatı kadar riskli ama size kazandırdığı yaşam süresi bakımından da bugün için hiçbir hastalıkta verilen olmayan derecede çok daha üstün size sonuçlar veren bir tedavi biçimidir.</p>
…
