Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği’nden Önemli Açıklamalar

Prof.Dr.Ahmet Türkçapar’ın da Üye Olduğu Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği’nin; Beden Kitle İndeksi 30-35 kg/m2 Değerlerinde Olan Hastalarda Bariatrik Cerrahi Uygulamaları İle İlgili Önerileri

Amerikan Tıp Derneği’nin tanımına göre obezite; BKI (Beden Kitle İndeksi) > 30 kg/m2 olan bireylerde görülen; anatomik, fizyolojik ve psikolojik sorunlara yol açan bir çoklu sistem bozukluğudur. 2015 yılında obezite ve neden olduğu kardiyovasküler hastalıklar / diyabet ile birlikte 4 milyon kişinin ölümüne sebep olmuştur.

Bu çalışmada ise BKI < 35 kg/m2 değerine sahip bireylerin geçirdiği bariatrik cerrahinin sonuçları sunulmuştur. Şuan var olan verilerin büyük bir kısmı ise; 25 yıl önce bariatrik cerrahi geçirmek için belirlenmiş olan BKI> 35 kg/m2 alt sınırını düşürmeyi destekler nitelikedir.

Tip 1 Obezitenin (BKI=30-35 kg/m2) Sağlık Üzerinde Etkileri

Aşırı kilo alımının birçok farklı kanser türü için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Bir meta – analiz çalışması sonuçlarına göre; erkeklerde BKI değerindeki her 5 kg/m2 artış kuvvetli olarak özofagus, tiroid, kolon ve böbrek kanserleri ile ilişkilidir. Kadınlarda ise BKI değerindeki her 5 kg/m2 artış endometrial, safra kesesi, özofagus ve böbrek kanserleri ile yüksek oranda ilişkilidir.

900.000 yetişkinin katıldığı 57 adet ileri dönük çalışmanın sonuçları incelendiğinde hem kadınlarda hem de erkeklerde en düşük ölüm oranlarının 22.5 – 25 kg/m2 BKI aralığındaki bireylerde görüldüğü söylenmiştir. Bu değerlerin üstündeki her 5 kg/m2 değerindeki artış ölüm oranlarının %30 oranında artması ile sonuçlanmıştır.
Ayrıca tek başına BKI değerinin sağlık durumu hakkında kesin bilgi vermediği söylenmektedir. BKI değerinin yanında bireylerin yağ oranına da bakmak gerekir.

Sonuç olarak söyleyebiliriz ki tip 1 obezite birçok eşlik eden hastalığı olan ve yaşam süresini kısaltan kronik bir hastalıktır. Bu sebeple sürdürülebilir ve etkili bir yöntemle tedavi edilmelidir.

Tip 1 Obezitede Cerrahi Dışı Tedaviler

Güvenlilik ve etkenlik tedavi metodunu belirlemedeki en önemki iki faktördür. Tip 1 obezitede en iyi tedavi yöntemi hasta tarafından en iyi tolere edilebilen yöntemdir.

Tip1 obez bireylerin çoğunda cerrahi dışı tedavi yöntemlerinin uzun süreli ve sürdürülebilir sonuçlar sağlamadığı görülmektedir. Randomize kontrollü çalışmaların toplandığı derleme sonuçlarına göre; diyet, egzersiz, ilaç tedavisi ve davranış değişikliği programları 1 senede ortalama 2 – 6 kg arasında kayıp sağlıyor ve bu durum da çok kısa bir süre devam ettirilebiliyor.

Yine de bu grup içerisindeki bireylerin %25 – 50′ sinin 1 sene içerisinde vücut ağırlıklarının %10’ luk kısmını kaybettiği ve bu durumu da uzun yıllar devam ettirebildikleri görülmüştür.

Bu sebeple bir birey için cerrahi tedavi düşünülmeden önce diğer yöntemler denenmeli; bu yöntemlerin etkili olmadığı noktada ise daha etkili ve sürdürülebilir bir yöntem olan bariatrik cerrahi düşünülmelidir.

Tip 1 Obezitede Bariatrik Cerrahinin Şu Anki Durumu

1989 ve 1991 yıllarında Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) tarafından düzenlenen konferans sonuçlarına göre; bariatik cerrahinin Tip2 ve Tip3 (BKI> 35 kg/m2) bireylere önerilmesine karar verimişti.

Ancak bu durum günümüzde değişmiştir.

IFSO (Uluslararası Obezite Cerrahisi Federasyonu) 2014 yılında IFSO tarafından bariatrik cerrahi ile ilgili bir durum bildiri raporu yayınlanmıştır. Bu rapora göre;

• Belirli bir süre cerrahi dışı tedavilerin denendiği ancak başarısızlıkla sonuçlandığı Tip1 obez (BKI 30-35 kg/m2) hastalar için bariatrik cerrahi düşünülebilir.
• Tip 1 obez hastalarda bariatrik cerrahi kararı verilirken, BKI değerinden ziyade eşlik eden hastalık olup olmaması durumu daha önemli bir göstergedir. Cerrahi öncesi eşlik eden hastalıkların cerrahiye ve ilaç tedavisine nasıl cevap verileceği değerlendirilmelidir.

Uluslararası Diyabet Organizasyonları Ortak Beyanı

DSS- 2 konferansında; tip 2 diyabet tedavisinde bariatrik ve metabolik cerrahinin artı ve eksi yönleri tartışılmış ve güncel kılavuzlardan yararlanılarak sonuca varılmıştır:

Tip 1 obez ve aynı zamanda tip 2 diyabet hastası bireylerde; ilaç tedavisine cevap vermeyen kontrolsüz hiperglisemi tablosu varlığında; metabolik cerrahi bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir.

Çalışmalar

Meta – Analizler ve Sistematik Derlemeler

• Gatrik By- Pass, tüp mide ve mide bandı cerrahisi geçiren hastaların incelendiği 29 adet çalışmanın sonuçlarına göre; ortalama olarak hastaların BKI değerlerinde 5 kg/m2 azalma olduğu bulunmuş. Çalışmaların analizlerine göre RYGB ve SAGB (Gasrik By- Pass) tekniklerinin glisemik indeks kontrolünde (ilaç kullanmadan HbA1c< %6) diğer cerrahilere göre üstün olduğu görülmüş. (Reis et al. )
  Tip 2 diyabet hastası olan tip 1 obez (BKI 30-35) bireylerin bariatrik cerrahi sonrası diyabetlerindeki azalma (ilaç Kullanmadan HbA1c < %6.5) durumu incelenmiş. AGB (Mide Bandı) tekniği %33 oranla en düşük azalma düzeyine sahip iken, SAGB %49 (Gastrik By- Pass), SG %54 (Tüp Mide) , RYGB %64 (Gastrik By- pass) ve BPD (Gastrik By- pass) ise %70 azalma göstermiş. (Parikh et al. )
• Yapılan bir çalışmada; BKI > 35 kg/m2 ve BKI < 35 kg/m2 değerlerine sahip bariatrik cerrahi geçirmiş hastalardaki HbA1c düzeylerinleri değişiminin birbirine çok yakın olduğu görülmüş (-2.7% ve –2.8%) . Bu derleme çalışmasına göre mide bandı ve duedenojejunal bypass tekniklerinin; BKI ve HbA1c değerlerini düşürme noktasında, diğer cerrahilerden üstün olduğu bulunmuş. Tüm çalışmalar sonucunda toplam ölüm sayısı 5 olarak raporlanmış olup, ölüm oranı %0.02′ ye denk gelmektedir. (Ngiam et al. )

Randomize Kontrollü Çalışmalar

• 80 tane tip 1 obez (BKI< 35 kg/m2) kişide yapılan randomize kontrollü bir çalışmada; mide bandı cerrahisi ve medikal terapinin etkileri karşılaştırılmıştır. 40 kişi medikal tedavi (düşük kalorili diyet, yaşam tarzı değişikliği, ilaç tedavisi) alırken, diğer 40 kişi mide bandı cerrahisi geçirmiştir. 2 yıllık takip sonucunda cerrahi geçiren gruptaki aşırı kilo kaybı (EWL) oranı %87 iken, medikal tedavi alan grupta bu oran %22′ dir.Cerrahi geçiren grupta 10 yıllık ortalama kilo kaybı 14 kg iken, medikal tedavi alan grupta bu oran 0.4 kg’dır.Yaşam kalitesinin cerrahi geçiren grupta diğer gruba göre ciddi anlamda arttığı görülmüştür. (O’ Brien et al.)
• STAMPEDE (Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently ) çalışması; medikal tedavi alan, RYGB (Gastrik By- Pass) ve SG (Tüp Mide) cerrahisi geçiren hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmaydı. Çalışmaya katılan hastaların %37′ sinin operasyon öncesi BKI değerleri 35′ in altındaydı ve hastalar 5 sene boyunca takip edildi. Cerrahi geçirmiş hastaların kilo kayıpları ve diyabetlerindeki azalma oranları ; 1, 3 ve 5. yıllarda; ilaç tedavisi alan gruba göre üstündü. Ayrıca cerrahi geçirmiş hastaların HbA1c düzeylerindeki azalma ilaç tedavisi alanlara göre daha fazlaydı. (2.1% vs %0.3) Ayrıca cerrahi uygulanan hastalar içerisinde BKI> 35 kg/m2 ve BKI< 35 kg/m2 olanlar karşılaştırıldığında iki grubunda operasyon sonrası HbA1c düzeylerindeki azalmanın birbirine oldukça yakın olduğu görüldü. Böylece operasyon öncesi BKI değerinin operasyon sonrası glisemik cevabın üzerinde büyük bir etkisi olmadığı anlaşıldı. (Schauer et al.)

Gözlemsel Çalışmalar

• Tip 1 obez (BKI 30-35 kg/m2) hastalarda bariatrik cerrahinin güvenilirliğini ve etkenliğini gösteren ileri dönük ve geriye dönük çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalar bariatrik cerrahinin hipertansiyon, dislipidemi, karaciğer yağlanması, uyku apnesi, astım, eklem ağrıları gibi problemler üzerinde olumlu etkisi olduğunu söylemektedir.
• Ancak bu çalışmaların çoğunda; katılımcı sayısının düşük olması, kontrol grubunun eksikliği ve kısa süreli takip gibi problemler mevcuttur.
• Bu çalışmalara göre tip 1 obez hastalar bariatrik cerrahiden sonra aşırı kilo kaybı yaşamazlar ve BKI değeri 25 kg/m2 civarında sabitlenir. Özellikle adolesan ve yaşlı tip 1 obez hastalar üzerinde bariatrik cerrahinin etkenliği ile ilgili veriler oldukça sınırlıdır.

Bariatrik Cerrahinin Güvenilirliği

• Literatüre göre tip 1 obez (BKI 30-35 kg/m2) hastalarda bariatrik cerrahi; orta derecede hastalık ve çok düşük oranda ölüm oranları ile ilişkilidir.
  Amerikan Cerrahi Derneği tarafından diyabet hastası ve BKI < 35 kg/m2 olan 1300 kişi üzerinde yapılan bir çalışmaya göre bariatrik cerrahi sonrasında ağır komplikasyonların görülme sıklığı < 0.5% oranındadır (operasyon sonrası kanamalar hariç). 30. Gündeki hastalık oranı ise RYGB (Gastrik By- Pass) ve SG (Tüp Mide) cerrahisi geçiren hastalar arasında çok farklı değildir.
• Bariatrik Sonuçlar Boylamsal Veritabanı (BOLD) verilerine göre; tip 2 diyabet ve BKI < 35 kg/m2 olan bariatrik cerrahi geçirmiş 235 hasta incelenmiştir. Bu populasyonda AGB (Mide Bandı) ve RYGB (Gastrik By- Pass) en çok uygulanan cerrahi prosedürlerdir. 90. Gündeki komplikasyonlar RYGB prosedüründe AGB ye oranla daha fazladır. ( %18 vs %3.3 ) En sık karşılaşılan komplikasyonlar kusma ve mide bulantısı gibi olası durumlardır. Anastomoz sızıntı, karın içi kanama ve fıtık gibi ağır komplikasyonlar RYGB cerrahisi sonrası bir hastada görülmüştür, ölüm bildirilmemiştir.

Tip 1 Obezlerde Tercih

• BKI 30- 35 kg/m2 olan hastalar için, hangi hastada hangi yöntemin nasıl yanıt vereceğini söyleyen kesin veriler şu anda mevcut değildir. Hasta için kar/zarar analizi yapılmalı, eşlik eden hastalıkları ve hastanın da tercihi göz önüne alınarak karar verilmelidir.
• Şu anda mevcut birçok veri bu tip hastalarda RYGB (Gastrik By- Pass), AGB (Mide Bandı) ve SG (Tüp Mide) prosedürlerinin uygulanmasını desteklemektedir. RYGB ve SG metodları; kilo kaybına sebep olmalarının yanı sıra metabolik olarak olumlu etkilerinden dolayı da tip 2 diyabet hastaları için tercih edilebilir.

Özet ve Öneriler

1. Tip1 obezite (BKI 30- 35 kg/m2) birçok hastalığa neden olduğu gibi yaşam süresini de kısaltmakta ve hayat kalitesini olumsuz etkilemektedir. Bu sebeple tip 1 obez hastalar sürdürülebilir bir tedaviye ihtiyaç duymaktadır.
2. Tip 1 obezitenin tedavisindeki cerrahi dışı tedavi yöntemleri uzun süreli kilo kaybını sağlamada ve eşlik eden hastalıkların giderilmesi konusunda başarısızdır.
3. Bariatrik ve metabolik cerrahi uygulanması için bireylerin BKI> 35 kg/m2 üzerinde olması gerektiği söylenmekteydi – ki bu aralık tip 1 obez bireyleri dışarıda bırakır- . Geçmişte laparoskobik cerrahi metodları gelişmediğinden ölüm oranları günümüze göre çok daha fazlaydı. Günümüzde tip 1 obezleri bu hayat kurtaran operasyondan mahrum bırakan ve bu önkoşulu destekleyen ; etik ya da klinik fayda boyutunda bir kanıt mevcut değildir.
4. BKI 30- 35 kg/m2 arasında olan obeziteye bağlı olarak eşlik eden hastalıkları gelişmiş, cerrahi dışı metodlarla kalıcı kilo kaybı sağlayamamış bireylerde cerrahi düşünülmelidir. Ancak cerrahi girişim; diğer metodların denenmesi ve başarısız olunması durumundan sonra eğer hasta uygunsa uygulanmalıdır.
5. Tip 2 diyabet ve BKI 30- 35 kg/m2 arasında olan hastalarda bariatrik ve metabolik cerrahinin faydalı olduğu ile ilgili kuvvetli kanıtlar mevcuttur.
6. AGB (Mide Bandı), SG (Tüp Mide), RYGB (Gastrik By- Pass) metodlarının BKI 30- 35 kg/m2 arasındaki hastalarda tolere edilebildiği ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir. Bu prosedürlerin düşük BKI değerine sahip hastalardaki güvenilirliği ve etkinliği ağır obez hastalardaki sonuçlarına benzer görülmüştür.
7. Operasyon öncesi ve sonrası; uzun süreli beslenme, metabolik, cerrahi dışı destek AACE- TOS- ASMBS Klinik Uygulama Klavuzlarında belirtildiği şekli ile kesinlikle sağlanmalıdır. Bu tip cerrahi uygulamalardan sonra hastaların ömür boyu takip içerisinde olması çok önemlidir.